（2020年10月22日）

为贯彻《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合我省实际，现提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，围绕实现黑龙江全面振兴全方位振兴，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、完善待遇保障机制，实施公平适度保障

（一）严格落实医疗保障待遇清单制度。按照国家部署，制定全省医疗保障待遇清单，规范政府决策权限，未经批准各地不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，推进公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

（二）完善基本医疗保险政策。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一城乡居民基本医疗保险政策，规范职工基本医疗保险政策，相应完善城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助政策。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。

（三）健全医疗救助制度。完善医疗救助政策，科学确定救助范围。加强部门信息实时共享，建立救助对象及时精准识别机制。落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。降低医疗成本，提高年度医疗救助限额。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（四）推进多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。鼓励商业保险机构提供综合性健康保险产品和服务，推进税优健康保险产品发展，鼓励商业保险机构参与国家长期护理保险试点。加强健康保险产品关键环节监管。鼓励社会慈善捐赠，鼓励具备公募资格的慈善组织按照救贫、救小、救急的原则，将募集到的善款和物资，优先救助贫困家庭患者、重症患儿和各类社会救助对象，支持医疗互助有序发展。

（五）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对收治患者较多的医疗机构可预付部分医保基金。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

三、健全筹资运行机制，确保稳健可持续

（一）扎实推进全民参保。坚持覆盖全民、依法参加，就业人员参加职工基本医疗保险，非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，灵活就业人员按照规定选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。强化市县党委和政府责任，发挥税务部门征缴主体作用，实现应保尽保。

（二）完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。落实基本医疗保险基准费率制度，按政策合理确定费率并动态调整。加强各级财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，引导加大慈善基金、社会资金等投入。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

（三）提高基本医疗保险统筹层次。全面做实基本医疗保险市（地）级统筹，实现市（地）域内制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。积极探索推进市（地）级以下医疗保障部门垂直管理。医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。逐步缩小市（地）域间差异，适时推进省级统筹。加快完成石油、铁路等行业（企业）医疗保险纳入地方管理。

（四）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督和绩效管理。探索开展跨区域基金预算试点。开展基金中长期精算，健全基金运行监测分析机制，强化风险评估和预警，防止发生系统性风险。

四、完善医保支付机制，发挥激励约束作用

（一）健全医保目录管理机制。实行全省统一规范的医保目录管理。立足基金承受能力，建立部门协作机制，逐步将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。制定医保用药管理办法，规范医保诊疗项目、医用耗材目录，规范医疗服务设施支付范围。

（二）加强医保协议管理。制定定点医药机构管理办法，完善全省统一的医保协议范本。支持符合条件的互联网医院纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制。

（三）深化医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在二级以上医院大力推广按疾病诊断相关分组付费。医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

五、健全基金监管机制，切实维护基金安全

（一）完善基金监管体制机制。推动出台黑龙江省医疗保障基金监督管理条例。加强基金监管队伍建设，强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核、内部控制责任，推进跨部门协同监管，提升基金监管能力。压实市县党委和政府属地责任，将基金监管纳入防范化解重大风险的重要内容。

（二）创新基金监管方式。健全专项检查、自检自查、随机抽查、飞行检查等常态化检查机制。加强对医药服务行为的动态智能监控，引入第三方专业监管力量，提高监管效能。依法建立医药费用、费用结构等信息强制披露制度。综合运用举报奖励、聘请监督员等方式，促进社会监督。

（三）严厉打击欺诈骗保行为。发挥医保基金监管联席会议制度作用，加强部门联合执法，持续保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保的单位和个人责任。推进医疗保障信用体系建设，促进医药行业严格自律，对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

六、协同推进供给侧改革，促进医保医疗医药联动

（一）全面推进药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立完善招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级药品、医用耗材集中采购平台，公立医疗机构使用的药品、高值医用耗材必须通过省级集中采购平台采购，鼓励其他医保定点医疗机构通过省级集中采购平台采购。落实国家组织药品集中采购政策，推进多层次、多形式省际间采购联盟合作，有序开展省内集中带量采购。推动定点医疗机构优先使用带量采购中选品种，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（二）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。编制实施黑龙江省卫生健康发展“十四五”规划和医疗卫生服务体系规划，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。加快补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。积极推动仿制药质量和疗效一致性评价工作，强化医保支付和集中采购支持，鼓励现有仿制药提档升级，推动优质仿制药研发和使用。全面配备和优先使用基本药物。加强短缺药品供应保障会商联动机制建设，实施短缺药品清单管理，做好短缺药品直接挂网、备案采购、储备等工作。

（三）促进医疗服务能力提升。加强全科医生队伍建设。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价和重点监控药品管理制度，实行不合理用药公示和约谈制度。健全医疗机构综合绩效考核制度，将基本药物配备使用情况和带量采购的药品、医用耗材采购使用情况纳入考核内容，考核结果与医保基金支付挂钩。推进公立医院薪酬制度改革工作，建立符合医疗卫生行业特点的内部绩效考核与收入分配制度。

七、优化公共管理服务，提供便捷高效医疗保障

（一）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，统一医疗保障公共服务事项清单。全面推行综合柜员制服务，加快实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群医保关系转移接续，优化异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，全面实施“好差评”制度，实现医疗保障服务“办事不求人”。

（二）高起点推进信息化建设。采用标准规范统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的模式，2021年建成与全国互联互通的一体化医疗保障信息平台。加强数据共享和大数据开发应用，扩大医保电子凭证应用，依托全省一体化在线政务服务平台建设医保网上大厅，推进医疗保障公共服务均等可及。

（三）加强医疗保障服务能力建设。构建全省统一的医疗保障经办管理体系，实现省市县乡村全覆盖。加强与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办服务队伍建设。各地合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。加强医保治理创新，构建共建共享的医保治理格局。

八、发挥医保杠杆作用，促进资源优化配置

（一）增强医保基金战略性购买作用。实行医保基金总额预算管理，并与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩，强化医保谈判功能，推动医疗机构提供更优更好服务。探索对紧密型医联体实行总额付费，结余留用、合理超支分担，鼓励有条件的地区向定点医疗机构预付部分医保资金。推进医保基金与医药企业直接结算。

（二）加强价格调节引导作用。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制。建立价格科学确定、动态调整机制，降低大型设备检查和检验项目价格，提高体现医务人员技术劳务价值项目价格。对临床需求大、性价比高的新增医疗服务价格项目开通审核绿色通道。

（三）强化医保支付政策导向作用。统一完善不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，拉开各级医疗机构间报销比例差距，对紧密型医联体内转诊的可以连续计算起付线，促进分级诊疗，引导合理有序就医。对依托“互联网+”显著改善成本效率等新技术新模式，实行线上、线下医疗服务公平价格和支付政策。

（四）发挥医疗保障对中医药产业支持作用。将具备条件的中医医疗机构纳入医保定点机构，符合规定的中药及中医诊疗技术项目纳入门诊统筹支付范围。将按照规定调剂使用的院内制剂纳入医保支付范围。探索符合中医药服务特点的医保支付方式，分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费。开展按中医技术水平分级定价试点。鼓励商业保险机构开发中医治未病等保险产品。

九、强化组织保障，形成改革合力

各级党委和政府要把深化医疗保障制度改革作为重要工作任务，研究解决医疗保障改革重大问题，抓好改革任务落实。相关部门要加强对医疗保障制度改革和防范化解基金重大风险等工作的业绩考核，考核结果报党委组织部门了解掌握，作为评价领导班子和有关领导干部业绩表现的重要参考。要强化协同配合，省级医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门协调解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保政策衔接规范、保障水平适宜适度。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，营造人民医保为人民的氛围。重要改革事项要广泛征求意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向省委、省政府请示报告。