一、哈尔滨市双城区达康中医医院欺诈骗保案

经哈尔滨市医保局调查，发现哈尔滨市双城区达康中医医院涉嫌通过编造假病历、串换项目等手段骗取医保资金，涉及97969.03元，另发现该院多种药品(“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“奥美拉唑注射液”“骨肽注射剂”等)存在超医保限定支付等违规行为，涉及72081.75元。医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回违法获得和违规使用的医保资金；2.解除双城区达康中医医院医保定点服务协议，对违规行为进行通报；3.将该案移交公安部门进一步处理。目前，该院违法违规所得医保资金170050.78元已全部追回。

二、齐齐哈尔市甘南县居民伪造医疗文书

经甘南县医疗保障局调查,2018年6月份刘某德持甘南县参保人员刘某清在沈阳市广济医院手术的医疗费用票据共计57496.92元，到甘南县医保经办中心报销，业务人员根据零星手工报销工作流程核实报销费用真实性，发现参保人员刘某清真实住院费用为15339.94元。刘某德的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，涉嫌以伪造票据的手段骗取医疗保障基金。甘南县医疗保障局将刘某德涉嫌骗取医保基金线索移送公安部门。2020年8月25日，甘南县公安机关经调查认定金额57496.92元的票据为假票据，给予刘某德拘留十三日，罚款500元，没收假票据处罚；甘南县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条规定，对刘某清所发生的实际住院费不予结算。

三、牡丹江市林口县奎山镇安山村甲级卫生室违规骗取医保基金

经牡丹江市医疗保障局及林口市医疗保障局调查，林口县奎山镇安山村甲级卫生室通过串换药品、虚构医疗服务等方式骗取医保基金，共计139407.36元。林口县医疗保障局依据《林口县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条规定，责令奎山镇安山村甲级卫生室退回违规医保基金103707.36元，并拒付35700元；责令限期整改存在问题，暂停该卫生室医保服务协议半年；将该卫生室涉嫌违法线索移交公安机关处理。

四、佳木斯市桦南县居民隐瞒意外伤害事实申报医保基金

经桦南县医疗保障局、太平洋保险公司调查，参保人吕某于2020年4月29日在七台河市骨伤医院治疗肋骨骨折疾病，上报报销手续填写意外伤害承诺书时隐瞒有第三方赔偿的事实。经调查、约谈，吕某承认第三方给予其4万元赔偿的经过。桦南县医疗保障局责令其退回医保基金3000元至医保基金财政专户，太平洋保险公司拒付5309.6元大病保险。

五、大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部集中留存参保人员社会保障卡

经大庆油田社会保险中心调查，大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部集中留存3名参保人员社会保障卡，在参保患者尚未在门诊部治疗的情况下，先期按中药理疗及口腔治疗方式按医保目录刷卡，涉及违规金额共计3339.75元。依据2020年《大庆油田医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，大庆油田社会保险中心暂停大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部医保服务6个月，拒付违规基金3339.75元，扣减违约金4万元。

六、鸡西市柳毛街道社区卫生服务中心“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”骗取医保基金

经鸡西市医疗保障局调查，柳毛街道社区卫生服务中心通过伪造医疗文书、财务票据或者凭证，以“假病人”“假病情”“假票据”等方式骗取医保基金，涉及金额7213.11元，其中医保基金1280元。鸡西市医疗保障局依据《社会保险法》第八十七条和《鸡西市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》规定，解除柳毛街道社区卫生服务中心医保定点服务协议，三年内不得申请医保定点；将柳毛街道社区卫生服务中心相关问题线索移交公安、卫健、市场监管等部门。

七、七台河市桃山区陈佰强口腔诊所为非定点医疗机构提供医疗费用结算

经七台河市医疗保障局调查，七台河市桃山区陈佰强口腔诊所于2020年10月27日为非定点医疗机构七台河市桃山区陈佰会诊所提供医疗费用结算，涉及违规金额2917元。七台河市医疗保障局经办服务中心依据《七台河市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条规定，拒付违规基金2917元，解除陈佰强口腔诊所定点医疗机构服务协议，3年内不得申请医保定点。

八、宝泉岭中心医院违规骗取医保基金

经萝北县医疗保障局调查，宝泉岭中心医院于2018年至2019年存在超限定使用范围及适应症用药、低指征收治入院、超标准收费等问题，涉及医保基金12800.05元。萝北县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《萝北县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条规定责令该院退回违规医保基金12800.05元，处3倍罚款38400.15元，并对相关负责人员进行约谈处理。

九、绥化市海伦市倍乐康复医院分解收费

经海伦市医疗保障局调查，海伦市倍乐康复医院违反《海伦市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，存在分解收费违规行为，涉及违规病历37份，违规金额12019元。海伦市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、《海伦市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，对海伦市倍乐康复医院暂停定点医疗机构医保服务协议，责令限期整改；追回12019元违规基金；处以3倍罚款36057元。

十、伊春市保康医药连锁有限公司和康店违规为参保人刷社会保障卡购买日用品

经伊春市医疗保障局调查，2020年12月13日伊春市保康医药连锁有限公司和康店将医疗保险支付范围外的项目串换申报医保结算，为参保人丁某违规刷社会保障卡购买了“丽齿健多效白茶牙膏”一盒，并串换为洛赛克申报医保结算。依据《伊春市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十八条规定，解除该定点零售药店服务协议，3年内不得申请医保定点。

十一、鹤北林业局康寿药店将医保目录外的项目按照目录内项目申报医保结算

经森工社保局调查,鹤北林业局康寿药店将医保目录外的项目按照目录内项目申报医保结算，涉及违规基金10691.58元。根据《黑龙江省森工林区医疗保险定点零售药店服务协议》三十八条规定，森工社保局追回违规医保基金10691.58元，暂停鹤北林业局康寿药店森工医保结算。

十二、佳木斯市华伟大药房私自连接网络进行医保结算

经中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部调查，2020年7月23日非铁路医保定点药店佳木斯市前进区保卫路28号华伟大药房，私自连接到华伟医药连锁有限公司福源店进行医保结算，涉及违规医保基金105431.2元。铁路医保部门依据《中国铁路哈尔滨局集团有限公司医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》第三十七条规定，拒付违规基金105431.2元；解除华伟医药连锁有限公司福源店定点药店协议；扣除该药店预留金21524.83元。

黑龙江省医疗保障局