医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起施行，进一步细化基金监管“红线”。国家医保局3月31日召开新闻发布会对其进行解读，回应社会关切。

提高基金监管精细化水平

此次施行的细则共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的进一步完善，为基金监管提供操作性更强的法律制度依据。

比如，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，细则明确了基金损失的认定、基金损失时点的认定以及基金损失的计算方法等。

医保基金监管涉及协议处理、行政处罚与刑事追责等多个环节。国家医保局副局长黄华波说，针对其中存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，细则明确权责边界和衔接流程，提升医保基金监管的效能和法治化水平。

在处罚方面，细则坚持宽严相济，杜绝“一刀切”，明确了轻微不罚的适用标准、首违慎罚的处理方式。如初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

重点打击两大类骗保行为

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次细则将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保的问题和倒卖药品、非法买卖“回流药”等问题。

细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可按欺诈骗保予以处罚。

此外，细则还细化明确了个人有关违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、享受他人医保待遇、出租本人医保凭证并非法获益、虚构事实骗取各类医保待遇等。

让基金监管更加智能

近5年来，智能监管已经挽回医保基金损失95亿元。全流程、全领域、全链条的智能监管体系为守护基金安全装上“数字天眼”。

“我们构建了医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，形成了梯次拦截违法违规行为的协同效应。”顾荣说，大数据、人工智能等新技术也发挥着积极作用。

目前，国家医保局已公开发布8批医保基金智能监管规则及知识点，大力推进事前提醒系统建设和应用，推动实现风险前置防控。所有定点医药机构都可以免费接入。

新华社